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FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN

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DETALLES PERSONALES

Titulo:               Sr Sra Srta

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Sexo:             Varón Hembra

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 Casado     Soltero     Otro

Fecha de nacimiento:    Dia: Mes: Año:

Nationalidad:
 Lengua Nativa:

Professión/Estudios:

Dirección (Calle):

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Pais:

 

Teléfono -      

Codigo Pais

 

Codigo Local

Numero (casa):

Numero (trabajo):
 

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En caso de emergencias, contacte:

Nombre y apellido:    Teléfono: 

     
CURSOS:    
Quiero inscribirme en el curso siguiente:    

Titulo del Curso:

    

Numero del Curso

    

Fecha de inicio:

      
Dia:      
Mes:    
Año:    
Numero de Semanas:    

Si no puede hallar un titulo ni numero para su curso, describalo aque

e.g. "Curso Intensivo - 4 horas/dia"

NIVEL:

  
Ha estudiado el idioma antes? Si No  
If 'Yes' please complete the following:    
Universidad / Escuela:  
Calle:  
Ciudad:  
Auto Evaluación:  
*Comprensión Auditiva
*Comprensión Leyendo:
*Expresión Oral:
 *Expresión Escrito:
   

Alojamiento:
Me gustaría que la escuela me ordenara alojamiento: No   Si

Si "si", por favor danos los detalles siguientes:

Tipo Habitación: Individual Doble
 Tipo pensión (solo familias) Desayuno Media Pension Pension completa
Familia    
Residencia
Apartmento 
Hotel

Otro, danos detalles

Fuma? No Si
Tiene algunos alergias?* No Si
Si "si" - danos detalles
*Solo si pienses que es menester dejarnos saberlo
Necesita una regimen especial? No Si
Si "si" - danos detalles

Quiere una transferencia? No Si
Si "si" - danos detalles  

Fecha de llegar
Mes
Año
Hora:
Ubicación
Numero - Vuelo
Numero - Tren

Requisitos especiales / observaciónes:

 

COMO PAGAR

1    Por cheque certificado enviado a:

Learn Languages Abroad Limited      
"Sceilig",
Ballymorefinn,
Glenasmole,
County Dublin,
Ireland.

2    Por transferencia bancaria a la cuenta siguiente:

Nombre del Banco: NATIONAL IRISH BANK LIMITED
Codigo del Banco: 95 - 15 - 01  
Dirección: 27 College Green, Dublin 2. Ireland.
Codigo Swift: NIB KIE 2D
Numero de la cuenta: 01323938
Nombre de la cuenta: Learn Languages Abroad Limited  
Dirección: "Sceilig", Ballymorefinn, Glenasmole, County Dublin, Ireland

3    Por tarjeta de credito. (Solo Access o Visa)

Le rogamos que no nos envie detalles de su tarjeta por email por razones de seguridad.

Se puede enviar los detalles por Fax a: + 35314511636:

Se necesita los siguientes:

  • Tipo de tarjeta (Access / Visa)
  • Numero
  • Nombre del titular (como se aparece en la tarjeta)
  • Fecha de caducidad
  • Valor del pago
  • Firma del titular

(Si quiere, puede imprimir este formulario antes de enviarlo)

 

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Last revised: November 06, 2004

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